Medizinische Rehabilitation

Medizinische Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation | fotolia.com

Mit einer medizinischen Rehabilitation soll der gegenwärtige Gesundheitszustand mindestens erhalten oder im Idealfall sogar verbessert werden. Sie kann in ambulanter und in stationärer Form durchgeführt werden. Zuständig können viele Kostenträger sein, wie etwa die Krankenkasse oder der Rententräger sein. Letzterer ist immer dann zuständig, wenn sowohl die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt werden und wenn die Erwerbsfähigkeit bereits gemindert oder zumindest erheblich gefährdet ist aber durch eine medizinische Rehabilitation wiederhergestellt oder zumindest erheblich gebessert werden kann.

Was sie hierbei zu beachten haben und welche Rechte sie als Patient haben, wollen wir im Folgenden erläutern.

Ziele einer medizinischen Rehabilitation

Die Ziele für eine medizinische Rehabilitation können vielfältig sein. Insbesondere soll aber:

  • die Gesundheit des Betroffenen gestärkt und einer absehbaren Erkrankung vorgebeugt werden.
  • Pflegebedürftigkeit verhindert oder verringert werden
  • Erwerbsunfähigkeit verhindert oder Erwerbsfähigkeit wieder hergestellt werden
  • eine Behinderung vermieden oder zumindest die Folgen der Behinderung verringert werden

Voraussetzungen

Damit eine medizinische Rehabilitation genehmigt werden kann, muss Sie zum einen aus medizinischen Gründen erforderlich sein und zum anderen ärztlich verordnet werden. Sofern der Versicherte sowohl die persönlichen als auch die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt, so besteht dem Grunde nach ein Anspruch auf Kostenübernahme für die Durchführung einer medizinischen Rehabilitation.

Versicherungsrechtliche Voraussetzungen

Um die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zu erfüllen, muss der Versicherte zum Zeitpunkt der Antragsstellung:

  • die Wartezeit von 15 Jahren erfüllt haben oder
  • eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen oder
  • in den letzten zwei Jahren vor der Antragstellung sechs Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit vorweisen können, oder
  • innerhalb von zwei Jahren nach Beendigung einer Ausbildung eine versicherte Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit aufgenommen und bis zum Antrag ausgeübt haben oder nach einer solchen Beschäftigung oder Tätigkeit bis zum Antrag arbeitsunfähig oder arbeitslos gewesen sind oder
  • vermindert erwerbsfähig sind oder bei denen dies in absehbarer Zeit zu erwarten ist, wenn sie die allgemeine Wartezeit von 5 Jahren erfüllt haben, § 50 Abs. 1 SGB VI.

Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen haben auch überlebende Ehegatten erfüllt, die Anspruch auf große Witwenrente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit haben, § 11 Abs. 3 SGB VI. Nur wenn der Betroffene eine der zuvor genannten versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt, werden überhaupt die folgenden persönlichen Voraussetzungen geprüft.

Persönliche Voraussetzungen

Um die persönlichen Voraussetzungen zu erfüllen, muss zum Zeitpunkt der Antragsstellung:

  • die Erwerbsfähigkeit des Versicherten wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert sein
    und
  • die Minderung der Erwerbsfähigkeit durch die medizinische Rehabilitation abgewendet werden kann, oder
  • die geminderte Erwerbsfähigkeit durch die medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann oder
  • der bisherige Arbeitsplatz erhalten werden kann oder ein anderer in Aussicht stehender Arbeitsplatz erlangt werden kann, wenn die Erhaltung des bisherigen Arbeitsplatzes nach Feststellung des Trägers der Rentenversicherung nicht möglich ist.

Ausschluss von Leistungen der Rentenversicherung für eine medizinischen Rehabilitation

Bei Vorlage einer der nachfolgenden Voraussetzungen ist eine medizinische Rehabilitation für den Versicherten ausgeschlossen:

  • wegen eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit, einer Schädigung im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts oder wegen eines Einsatzunfalls, der Ansprüche nach dem Einsatz-Weiterverwendungsgesetz begründet, gleichartige Leistungen eines anderen Rehabilitationsträgers oder Leistungen zur Eingliederung nach dem Einsatz-Weiterverwendungsgesetz erhalten können, oder
  • wegen des tatsächlichen Bezugs einer Rente wegen Alters von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente oder
  • wegen der Beantragung einer Rente wegen Alters von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente oder
  • wegen der Ausübung einer Beschäftigung, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften eine Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet wird, oder
  • wenn der Bezieher einer Versorgung wegen Erreichens einer Altersgrenze versicherungsfrei wird, oder
  • wenn eine Leistung bezogen wird, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt wird, oder
  • bei Untersuchungshaft oder im Vollzug einer Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehenden Maßregel der Besserung und Sicherung oder der einstweiligen Unterbringung nach § 126a Abs.1 Strafprozessordnung

Darüber hinaus werden keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht:

  • in der Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit, es sei denn, die Behandlungsbedürftigkeit tritt während der Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ein,
  • wenn die medizinische Rehabilitation anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung treten soll,
  • sofern diese dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse nicht entspricht.

Folgerehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, § 12 Abs. 2 SGB VI. Sofern jedoch, aus gesundheitlichen Gründen, dringend eine erneute Rehabilitation erforderlich ist, so kommt durchaus eine vorfristige Durchführung einer Folgerehabilitation in Betracht.

Ambulant oder Stationär

Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen können in ambulanter oder in stationärer Form erfolgen. Hierbei gilt der Grundsatz: Ambulant geht vor stationär. Reicht eine ambulante Rehabilitationsleistungen in einer Rehabilitationseinrichtungen nicht aus, erbringt der Leistungsträger stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, § 40 Abs. 2 SGB V.

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen

Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, erbringt der Leistungsträger eine aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Rehabilitationsleistung in einer Rehabilitationseinrichtung. Sie erfolgt in einer wohnortnahen Einrichtung, die der Versicherte jeden Tag besucht und nach den Anwendungen wieder verlässt. Als wohnortnah wird eine Fahrzeit von höchstens 45 Minuten angesehen.

Dauer: Sie wird in den meisten Fällen zunächst für drei bis längstens vier Wochen (20 Behandlungstage) bewilligt und im Bedarfsfall verlängert, § 40 Abs. 3 SGB V.
Eine andere Form der ambulanten Rehabilitation ist die mobile Variante in der Wohnung des Versicherten.

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen

Reicht bei Versicherten eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, erbringt der Leistungsträger eine aus medizinischen Gründen erforderliche stationäre bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Rehabilitationsleistung in einer Rehabilitationseinrichtung. Der Versicherte erhält dort während dieser Zeit Unterkunft und Verpflegung.

Der Leistungsträger hat bei der Entscheidung über die Rehabilitation das berechtigte Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen, § 40 Abs. 3 SGB V. Dabei ist auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht zu nehmen, § 9 SGB IX. Sie sollten Ihren Wunsch gegenüber der Rentenversicherung rechtzeitig (am besten mit dem Antrag) äußern und auch entsprechend begründen.

Dauer: Sie wird für längstens drei Wochen erbracht werden. Eine Verlängerung ist jedoch ohne weiteres aus dringenden medizinischen Gründen möglich, § 40 Abs. 3 SGB V.

Was Sie noch wissen sollten!

Antrag | Widerspruch | Klage

Sie bekommen eine medizinische Rehabilitation nur auf Antrag. Machen Sie hierfür am besten einen Termin bei Ihrem Rentenversicherungsträger und lassen sich alle erforderlichen Unterlagen aushändigen. Darin enthalten sind auch die Unterlagen die Sie beispielsweise von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen lassen müssen. In diesem Gespräch können Sie sich gleichzeitig beraten lassen und Ihre offenen Fragen stellen.

Bevor Sie sich aber diese Mühe machen, sollten Sie die Angelegenheit mit Ihrem Arzt besprechen. Er sollte die Rehabilitation in jedem Fall befürworten. Ansonsten sind Ihre Erfolgsaussichten eher gering.

Achten Sie darauf, dass Sie die Antragsstellung im Streitfall nachweisen können. Vereinbaren Sie am Besten telefonisch einen Termin zur Rentenantragsstellung.

Auf Ihren Antrag hin ist die Behörde verpflichtet einen Bescheid zu erlassen. Sind Sie mit diesem nicht einverstanden, können Sie dagegen Rechtsmittel in Form eines Widerspruches einreichen. Die Frist dafür beträgt einen Monat, nachdem Sie den Widerspruchsbescheid erhalten haben.

Sollten Sie mit dem Widerspruchsbescheid erneut nicht einverstanden sein, so können Sie als letzten Mittel eine Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Auch hierfür gilt die Frist von einem Monat ab Erhalt des Widerspruchsbescheides.

Urlaub

Ihr arbeitsrechtlicher Urlaub bleibt während einer medizinischen Rehabilitation vollständig erhalten. Weder mindert sich Ihr Urlaubsanspruch, noch darf Ihr Urlaub auf Ihre Rehazeit angerechnet werden. Es besteht für Sie also keinerlei Pflicht, während dieser Zeit, Urlaub zu nehmen.

Reisekosten

Als Reisekosten werden die, im Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, erforderlichen:

  • Fahr-, Verpflegungs- und Übernachtungskosten,
  • die Kosten für besondere Beförderungsmittel, deren Inanspruchnahme wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich ist,
  • die Kosten für eine wegen der Behinderung erforderliche Begleitperson einschließlich des für die Zeit der Begleitung entstehenden, Verdienstausfalls. Merkzeichen B oder ärztliche Bescheinigung notwendig.
  • die Kosten für Kinder, deren Mitnahme an den Rehabilitationsort erforderlich ist, weil ihre anderweitige Betreuung nicht sichergestellt ist und
  • die Kosten für Gepäcktransport

übernommen. Sofern die medizinische Rehabilitation länger als acht Wochen andauert, werden die Kosten für im Regelfall zwei Familienheimfahrten je Monat oder die zweimaligen Kosten für Fahrten von Angehörigen vom Wohnort zum Aufenthaltsort der Leistungsempfänger und zurück übernommen, 53 Abs.2 SGB IX.

Für Fahrten mit dem eigenen Kraftfahrzeug wird eine Wegstreckenentschädigung gewährt. Sie beträgt bei Benutzung eines Kraftfahrzeuges oder eines anderen motorbetriebenen Fahrzeuges 20 Cent je Kilometer zurückgelegter Strecke, höchstens jedoch 130 Euro, § 5 BRKG.

Für eine notwendige Übernachtung erhalten Sie pauschal 20 Euro. Höhere Übernachtungskosten werden erstattet, soweit sie notwendig sind, § 7 BRKG.

Darüber hinaus werden die Kosten für die Verpflegung in Höhe von 12 Euro für den An- und Abreisetag sowie bei eintägigen Aufenthalten von mindestens 8,00 Stunden und 24 Euro je Kalendertag bei mehrtägigen Aufenthalten übernommen.

Bitte erkundigen Sie sich hinsichtlich der Kostenübernahme in jedem Fall vor Durchführung der medizinischen Rehabilitation beim Rentenversicherungsträger.

Zuzahlung

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch nehmen, zahlen für jeden Kalendertag dieser Leistungen grundsätzlich 10,00 Euro, § 32 Abs. 1 SGB VI. Die maximale Dauer beträgt 42 Kalendertage.

Die Zuzahlung ist für längstens 14 Tage zu leisten, wenn der unmittelbare Anschluss der stationären Heilbehandlung an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation). Als unmittelbar gilt auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich.

Die an die Krankenkasse innerhalb eines Kalenderjahres geleisteten Zuzahlungen sind anzurechnen, § 32 Abs. 1 SGB VI.

Zuzahlungsbefreiung

Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie sich von den Zuzahlungen befreien lassen. Hierfür ist ein Antrag erforderlich. In diesem müssen Sie Ihre Einkommenssituation darlegen und nachweisen z.B. Rentenbescheid, Gehaltsbescheinigung des Arbeitgebers, etc..

Zuzahlungsfrei

Von vornherein zuzahlungsfrei sind Personen:

  • bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen
  • bei beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen
  • bei einem monatlichen Nettoeinkommen von unter 1.191,00 Euro
  • die das 18 Lebensjahr bei Antragsstellung noch nicht vollendet haben
  • beim Bezug von Übergangsgeld ohne weiteres Erbwerbseinkommen
  • beim Bezug von ALG II Leistungen
  • beim Bezug von Hilfe zum Lebensunterhalt
  • Beim Bezug von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

Finanzielle Absicherung während der Reha

Sofern ein Arbeitnehmer infolge einer Maßnahme der medizinischen Rehabilitation an der Arbeit gehindert ist, so hat er zunächst einmal grundsätzlich einen Anspruch auf Weiterzahlung seines Lohns/ Gehalts, §§ 9 i.V.m. § 3 EntgFG. Erst nach Ablauf der 6 wöchigen Entgeltfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, kommt für den Arbeitnehmer das sogenannte Übergangsgeld in Betracht.

Diese Lohnersatzleistung muss beantragt werden und ist für den Zeitraum gedacht, in denen der Erwerbstätige über keinerlei Einkommen mehr verfügen würde. Der Versicherte hat nur dann einen Anspruch auf Überbrückungsgeld, wenn er vor dessen Inanspruchnahme Lohn oder Gehalt bezogen hat und Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt hat. Auch die Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Krankengeld haben einen Anspruch auf Überbrückungsgeld.

Höhe des Übergangsgeldes

Für die Ermittlung des Übergangsgeldes werden 80 % des letzten Bruttoeinkommens, höchstens aber in Höhe des Nettoeinkommens als Berechnungsgrundlage herangezogen.
Das Übergangsgeld beträgt für Versicherte 75 % der jeweiligen Berechnungsgrundlage, wenn:

  • Sie ein Kind haben, § 32 EStG oder
  • einen pflegebedürftigen Ehepartner haben, der keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat oder
  • wenn sie einen Ehegatten oder Lebenspartner in häuslicher Gemeinschaft haben, der eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben kann, weil er den Versicherten pflegt.

In allen übrigen Fällen beträgt das Übergangsgeld 68 % der Berechnungsgrundlage, § 46 SGB IX.

04.01.2017


Wichtige Vorschriften: § 46 SGB IX, § 32 EStG, §§ 9 i.V.m. § 3 EntgFG, § 32 SGB VI. §§ 5 ff. BRKG, § 53 SGB IX, § 40 SGB V, § 9 SGB IX, § 12 SGB VI, § 126a StPO, § 11 SGB VI, § 50 SGB VI