Härtefallantrag Zahnersatz – Zahnersatz für sozial Schwache” 

Mit dem sogenannten Härtefallantrag gem. § 55 Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber eine Möglichkeit für Bedürftige vorgesehen, damit diese auch zu einem adäquaten Zahnersatz kommen können, auch wenn Sie sich diesen eigentlich nicht leisten können. Damit soll man letztlich den sozialen Status nicht an den Zähnen erkennen können.

Übernahme der tatsächlichen Kosten

Versicherte haben demnach bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen grundsätzlich Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden, § 55 Abs. 2 SGB V.

Die gesetzliche Krankenkasse gewährt also bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen von bis zu 65 % einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Ob sich der Versicherte, Zeit seines Lebens (Bonusheft), um die Gesunderhaltung seiner Zähne gekümmert hat ist unerheblich.

Wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss

Wann liegt eine unzumutbare Belastung vor

Ob eine unzumutbare Belastung vorliegt beurteilt sich letztendlich allein von Ihren finanziellen Möglichkeiten. Dem Gesetzeswortlaut nach, liegt eine unzumutbare Belastung in den folgenden Fällen vor, sobald:

• die monatlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten maximal 40 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV betragen
• der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII erhält,
• der Versicherte Leistungen im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz erhält,
• der Versicherte Leistungen der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung erhält,
• der Versicherte Leistungen nach dem SGB II erhält – ALG II Leistungen,
• der Versicherte Leistungen der Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem SGB III (BAföG) erhält
• der Versicherte Leistungen von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge erhält, um die Kosten einer Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung zu tragen.

Es zählt das Familieneinkommen

Bitte beachten Sie, dass grundsätzlich neben den eigenen Einnahmen der Versicherten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners zur Feststellung der Unzumutbarkeit herangezogen werden.

Eine detaillierte Prüfung und Berechnung nimmt letztendlich die Krankenkasse nach Maßgabe des § 55 Abs. 2 SGB V vor.

Wie stellen Sie den Härtefallantrag?

Zunächst einmal müssen Sie sich einen Heil- und Kostenplan von Ihrem behandelnden Zahnarzt besorgen. Diesen Plan müssen Sie Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zur Genehmigung vorlegen. Gleichzeitig stellen Sie einen Härtefallantrag mit den aktuellen Einkommensbelegen (z.B. Leistungsbescheide).

Dieses Paket schicken Sie zu Ihrer Krankenkasse. Sollte die Krankenkasse noch weitere Unterlagen benötigen wird sie sich an Sie wenden. Hat die Krankenkasse Ihre Angelegenheit geprüft, wird Sie Ihnen den Heil-und Kostenplan zuschicken. Legen Sie den Plan Ihrem Zahnarzt vor. Wurde er genehmigt, kann die Behandlung losgehen.

Alternativ können Sie natürlich auch mit dem Heil- und Kostenplan sowie den Einkommensbelegen in eine Geschäftsstelle Ihrer Krankenkasse gehen und dort vor Ort den Härtefallantrag stellen.

Bescheid | Widerspruch | Klage

Auf Ihren Antrag hin ist die Behörde verpflichtet einen Bescheid zu erlassen. Sind Sie mit diesem nicht einverstanden, können Sie dagegen Rechtsmittel in Form eines Widerspruches einreichen. Die Frist dafür beträgt einen Monat, nachdem Sie den Widerspruchsbescheid erhalten haben.

Sollten Sie mit dem Widerspruchsbescheid erneut nicht einverstanden sein, so können Sie als letzten Mittel eine Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Auch hierfür gilt die Frist von einem Monat ab Erhalt des Widerspruchsbescheides.

Letzte Überarbeitung am 08.04.2017

Wichtige Vorschriften: § 55 SGB V, § 18 SGB IV