Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Viele Pflegebedürftige werden von Ihren Angehörigen oder auch von Pflegediensten zu Hause gepflegt. In solchen Fällen ist es oftmals sinnvoll, wenn man das eigene Zuhause durch bauliche Veränderungen an die eigenen Bedürfnisse anpasst. Dies ist nur in seltenen Fällen wirklich billig. Pflegebedürftige haben deshalb gegenüber Ihrer Pflegekasse die Möglichkeit, im Rahmen sogenannter wohnraumverbessernder Maßnahmen, die Übernahme solcher Kosten zu beantragen. In § 40 Abs.4 SGB XI heißt es:

Die Pflegekassen können finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Wie viel Geld Sie von der Pflegekasse bekommen können, wie Sie hierbei vorgehen sollten und was es sonst noch zu beachten gilt, erfahren Sie in unserem Artikel.

Wichtig: Die Ansprüche aus anderen Leistungen, z.B. Hilfsmittel gem. § 33 SGB V oder Pflegehilfsmittel gem. § 40 Abs.1 SGB XI werden davon nicht berührt und können zusätzlich beantragt werden.

Was sind wohnraumverbessernde Maßnahmen?

Mit wohnumfeldverbessernden Maßnahmen sind all die Maßnahmen gemeint, die eine häußliche Pflege überhaupt erst ermöglichen, die die häußliche Pflege der Pflegeperson (egal ob Angehöriger oder Pflegeprofi) erleichtern oder dessen Selbständigkeit fördern und/ oder erhalten. Im Einzelnen sind dies Maßnahmen wie der Anbau von Griffen oder auch Handläufen, ein Treppenlift, Fahrrampen statt Treppenstufen oder aber auch der Badumbau, wie z.B. eine bodenebene Dusche. Baulich verändert werden kann hierbei das gesamte räumliche Umfeld des Pflegebedürftigen, so dass dieser weitestgehend selbständig zuhause leben und dort von seinem Angehörigen oder aber auch von einem professionellen Pflegedienst gepflegt werden kann. Nachfolgend erhalten Sie eine kleine Auflistung von Umbaumaßnahmen, die bei Vorliegen der entsprechenden Beeinträchtigungen bezuschusst werden:

  1. Umbau von Bad und Dusche, z.B. bodenebe Dusche oder Herabsenkung der Toilette
  2. Entfernung von Türschwellen
  3. Fahrrampen statt Treppenstufen
  4. Treppenlift
  5. rollstuhlgerechte Absenkung von Küchenmöbeln
  6. Haltegriffe

Sogar die Umzugskosten können im Rahmen der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen übernommen werden, sofern es die Umstände des jeweiligen Einzelfalls erfordern. Denkbar wäre dies etwa, wenn ein Pflegebedürftiger von einer Obergeschoßwohnung in eine entsprechende Erdgeschoßwohnung umziehen kann.

Praxistipp: Denken Sie immer daran, die Pflegekasse hat ein großes Interesse daran, dass Pflegebedürftige solange wie möglich in der eigenen Wohnung leben. Dies ist weitaus billiger, als die Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung.

Was wird übernommen?

Übernahmefähig sind neben den Materialkosten auch der Arbeitslohn sowie die Kosten für notwendige Gebühren. Die Arbeit muss nicht zwingend von Fachkräften ausgeführt werden. Wird die Arbeit von Angehörigen oder Bekannten erledigt, so sind deren Aufwendungen und ggf. deren Verdienstausfall zu berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass die Zuschüsse aus den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen sowohl für den Umbau von vorhandenem Wohnraum aber auch für den Bau von neuem Wohnraum verwendet werden können. Denken Sie aber daran, dass Sie die Kosten beim Neubau (Mehrkosten Material und Arbeitslohn) eindeutig den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zuordnen können.

Förderfähig ist nur die Wohnung des Pflegebedürftigen oder auch der Haushalt, in dem sich der Pflegebedürftige unmittelbar und dauerhaft aufhält (Lebensmittelpunkt). Pflegeheime sind in diesem Fall nicht förderfähig. Auch die Kosten für reine Modernisierungsarbeiten werden nicht übernommen.

Wartungen und Reparaturen

Sofern eine durch eine im Rahmen einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme geförderte Maßnahme gewartet oder repariert werden muss, so können Sie einen Antrag auf Übernahme der dafür entstehenden Kosten bei der Pflegekasse stellen, sofern der Höchstbetrag noch nicht vollständig in Anspruch genommen wurde. Wird der Höchstbetrag durch die Wartung und Reparatur überschritten, so kann eine anteilige Übernahme bis zum Höchstbetrag erfolgen.

Eine komplett neue Zuschussgewährung für Reparaturen und Wartungen ist laut Rechtsprechung des Bundessozialgerichts jedoch nicht möglich. (1)

Allerdings begründet eine vollständig gebrauchsunfähige Maßnahme wiederum die Ersatzbeschaffung im Rahmen einer erneuten Bezuschussung unter Berücksichtigung von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen. Bitte beachten Sie, das die Gebrauchsunfähigkeit nicht mutwillig herbeigeführt werden darf.

Wer kann wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beanspruchen?

Wohnumfeldverbessernde Maßnahme können grundsätzlich all diejenigen in Anspruch nehmen, die einen Pflegegrad bewilligt bekommen haben. Ob dies der Pflegegrad 1 oder gar der Pflegegrad 5 ist, ist unerheblich. Die Pflegeversicherung gewährt also auch beim Pflegegrad 1 finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfelds, § 28a Abs.1 Nr. 5 SGB XI.

Ob eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme bewilligt wird hängt insbesondere davon ab, ob die tatsächlichen Veränderungen (Umbaumaßnahmen) das Leben des Pflegebedürftigen in seiner Wohnung erheblich erleichtern und ob es keine günstigere Alternative gibt. Zur erheblichen Erleichterung hat das Bundessozialgericht folgende Feststellung getroffen:

“Da der Gesetzgeber nicht jede Form der Pflegeerleichterung bezuschusst wissen will, sondern den Leistungsanspruch ausdrücklich auf “erhebliche” Pflegeerleichterungen begrenzt hat, reicht nicht jedwede marginale oder periphere Erleichterung der Pflege aus, weil dies als “unerhebliche” Erleichterung zu bewerten ist. Es muss sich vielmehr um eine “deutliche und spürbare” Erleichterung der Pflege handeln, um den Zuschuss versicherungsrechtlich und wirtschaftlich zu rechtfertigen. Dies kann zB der Fall sein, wenn der Zeitaufwand der Pflegeperson für bestimmte immer wieder anfallende Hilfeleistungen konkret abnimmt oder die erforderlichen Kraftanstrengungen der Pflegeperson sich nicht nur in ganz unerheblichem Maße verringern. Aus der Perspektive des Pflegebedürftigen kann eine erhebliche Pflegeerleichterung zB vorliegen, wenn er sich bei der Pflege weniger anstrengen muss oder eine für ihn und die Pflegeperson potentiell gefahrvolle Situation vermieden wird, etwa indem die Standsicherheit erhöht und so die Sturzgefahr verringert wird” (2)

Wie hoch sind die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen?

Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4.000 Euro je Maßnahme und Pflegebedürftigen nicht übersteigen. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4.000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag ist auf 16.000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt, § 40 SGB XI.

Wichtig: Darüber hinaus gehende Kosten tragen die Pflegeversicherten selber. Sind die Kosten der Maßnahme geringer als 4.000 Euro, so übernimmt die Pflegekasse maximal die tatsächlichen Kosten.

Was ist eine Maßnahme?

Als eine Maßnahme gelten alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Leistungsgewährung innerhalb des Lebensmittelpunktes als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zu werten sind. Mehrere Maßnahmen werden also aus leistungsrechtlicher Sicht zu Einer zusammengefasst. Nur wenn sich die Pflegesituation ändert und dadurch zusätzliche Maßnahmen notwendig werden, kann ein erneuter Zuschuss bis zur maximalen Höhe von gegenwärtig 4.000 Euro beantragt werden.

Beispiel: Auf Grund eines Schlaganfalls kann ein Patient nicht mehr richtig laufen. In der Wohnung werden unter anderem Haltegriffe angebracht und auch diverse weitere Verbesserungsmaßnahmen, wie etwa die Beseitigung von Türschwellen durchgeführt. Auf Grund eines erneuten Schlaganfalls ist der Betroffene nunmehr auf einen Rollstuhl angewiesen. Nunmehr ist es z.B. erforderlich, dass die Türen verbreitert werden müssen, damit sich der Pflegebedürftige innerhalb der Wohnung bewegen kann. Auch die Badewanne ist dadurch nicht mehr nutzbar, kann aber durch eine bodenebenen Dusche abgeändert werden. In so einem Fall können erneute wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beantragt werden.

So gehen Sie vor!

Stellen Sie zunächst einmal den Bedarf fest, d. b. was braucht Ihr Angehöriger um besser in der Wohnung zu Recht zu kommen.

Beispiel: Ein Rollstuhlfahrer kommt mit seinem Rollstuhl, auf Grund einer hohen Türschwelle nicht auf den Balkon. Auf Grund der örtlichen Gegebenheiten kann dies nur mit der Entfernung der Schwelle erreicht werden. Der Einbau einer Rampenkonstruktion ist nicht möglich.

Vorsicht: Wenn Sie in einer Mietwohnung leben, müssen Sie den Vermieter (Eigentümer) vor einer solchen baulichen Veränderung um Erlaubnis fragen! Mehr zum Thema Mietrecht erfahren Sie hier: Mietrecht für Mieter

Wenn Sie den Bedarf ermittelt haben, können Sie einen formlosen Antrag bei Ihrer Pflegekasse einreichen. Natürlich können Sie auch das Antragsformular Ihrer Krankenkasse verwenden, aber zur wirksamen Antragstellung genügt ein formloses Schreiben. Sogar ein mündlicher Antrag am Telefon würde genügen, jedoch ist dies nur schwer im Streitfall zu beweisen.

Legen Sie Ihrem Antrag auch einen Kostenvoranschlag für die von Ihnen beantragte Leistung bei. Achten Sie darauf, dass Sie die jeweiligen Maßnahmen in Ihrem Antrag einzeln aufführen. Gern können Sie unsere nachfolgende Formulierung nutzen:

“hiermit beantrage ich, im Rahmen wohnumfeldverbessernder Maßnahmen gem. § 40 SGB XI, die Kostenübernahme für die nachfolgend aufgeführten Umbaumaßnahmen:

  1. Beseitigung der Türschwelle vom Flur ins Bad sowie vom Wohnzimmer auf den Balkon
  2. Einbau einer bodenebenen Dusche und Herabsenkung der Toillette
  3. Montage von Haltegriffen im Bad und im Flur

Die Pflegekasse wird Ihren Antrag entsprechend bearbeiten und in aller Regel einen Mitarbeiter vorbeischicken, um die Angaben und die Notwendigkeit des Umbaus zu prüfen. Erst nach Erhalt des Bewilligungsbescheides sollten Sie mit der Umbaumaßnahme beginnen.

Praxistipp: Sofern die Notwendigkeit entsprechender wohnumfeldverbessernder Maßnahmen bereits während der Pflegebegutachtung durch den Gutachter festgestellt wird, gilt dies bereits als entsprechender Antrag, solange der Pflegebedürftige dem nicht widerspricht.

Antrag abgelehnt? – Was tun!

Auf Ihren Antrag hin, ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, einen Bescheid zu erlassen. Der Bescheid ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben, § 35 Abs. 1 SGB X.

Es genügt, wenn sich die Begründung auf die wesentlichen Gründe konzentriert, welche die Behörde zur Entscheidung im konkreten Einzelfall bewogen hat. Dennoch sollen Sie durch die Begründung in die Lage versetzt werden, die Entscheidung der Behörde zu verstehen.

Widerspruch

Lassen Sie sich nicht unter kriegen und legen Sie Widerspruch gegen den Bescheid ein, wenn Sie damit nicht einverstanden sind. Lassen Sie sich ggf. rechtlich beraten. Ihre Erfolgsaussichten stehen grundsätzlich gar nicht mal so schlecht.

Durch den Widerspruch wird die Pflegekasse dazu verpflichtet, den Sachverhalt noch einmal zu überprüfen.

Grundsätzlich finden Sie am Ende eines jeden Bescheides ein Rechtsbehelfsbelehrung. Dieser können Sie entnehmen, wo Sie den Widerspruch einlegen können und wie lange Sie dafür Zeit haben.

Haben Sie hingegen keine Einwände gegen den Bescheid, so heften Sie ihn gut ab und der Fall ist erledigt.

Widerspruchsfrist

Die Frist für den Widerspruch beträgt im Inland 1 Monat, im Ausland 3 Monate, jeweils nach Bekanntgabe des Bescheides, § 84 Abs.1 SGG. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie fehlerhaft, so verlängert sich die Widerspruchsfrist auf 1 Jahr, § 66 Abs. 2 SGG.

Ein schriftlicher Bescheid, der im Inland durch die Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Bescheid nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen, § 37 Abs. 2 SGB X, § 41 Abs. 2 VwVfG.

Welche Leistungen Sie von der Pflegekasse erhalten können, erfahren Sie in unserer Übersicht: Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick

Wie muss der Widerspruch eingelegt werden?

Der Widerspruch ist schriftlich oder persönlich zur Niederschrift bei Ihrer Pflegekasse  einzulegen. Es ist zunächst nicht erforderlich den Widerspruch zur begründen. Die Begründung kann nachgeholt werden. Eine Formulierung für diesen Fall könnte wie folgt aussehen:

„hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom ….(Datum des Bescheides eintragen) ein. Die Begründung wird nachgereicht.“

Eine solche Vorgehensweise ist ratsam, wenn Sie beispielsweise noch nicht alle Unterlagen beisammen haben, um Ihre Ansichten auch beweisen zu können, die Widerspruchsfrist aber abläuft.

Kostet das Widerspruchsverfahren etwas?

Das Widerspruchsverfahren im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung kostet grundsätzlich kein Geld. Auch für eine Nachbegutachtung durch den MDK fallen keine zusätzlichen Gebühren an. Nur, wenn Sie einen Rechtsanwalt mit Ihrem Widerspruch beauftragen, fallen Kosten an, die Sie selber zu tragen haben.

Drei Monatsfrist

Sollte die Pflegekasse innerhalb von 3 Monaten nach Einlegung des Widerspruches noch immer nicht über Ihren Widerspruch entschieden haben, so können Sie eine Untätigkeitsklage gem. § 88 Abs. 2 SGG beim zuständigen Sozialgericht Ihres Wohnortes einreichen. Wir raten an dieser Stelle jedoch zur Hinzuziehung eines Rechtsanwalts.

Klage vor dem Sozialgericht

Die Pflegekasse wird den fristgerecht eingelegten Widerspruch erneut prüfen und mittels Widerspruchsbescheid entscheiden. Gegen diesen können Sie nur noch mittels einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht vorgehen.

Auch dem Widerspruchsbescheid ist eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt, welche Ihre Rechte, insbesondere das für Sie zuständige Sozialgericht und die Frist für die Klageeinreichung, erläutert. Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides zu erheben, § 87 Abs.1 SGG.

>>> Hier geht es zu unserem kostenfreien Klagemuster, dass Sie wie immer benutzen können

Sollten Sie allerdings mit dem Widerspruch einverstanden sein, so müssen Sie nichts weiter veranlassen.

Fazit

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sind eine legitime Möglichkeit zur Kostenübernahme durch die Pflegekasse, um die Wohnung eines Pflegebedürftigen alltags- und pflegegerecht umbauen zu lassen. Sofern bei Ihnen ein entsprechender Bedarf besteht, so sollten Sie diese Chance ergreifen um ein möglichst eigenständiges Leben weiterzuführen. Denken Sie immer daran, nicht nur Sie selber profitieren davon, sondern auch ihre pflegenden Angehörigen oder auch Ihr Pflegedienst.

(1) BSG,  Urteil vom 25.01.2017, AZ B 3 P4/16 R

(2) BSG, Urteil vom 25. 11. 2015 – B 3 P 3/14 R

Letzte Überarbeitung am 14.03.2018


Verwendete Vorschriften: § 33 SGB V, § 35 SGB X, § 37 SGB X, § 28a SGB XI, § 40 SGB XI, § 66 SGG, § 84 SGG, § 87 SGG, § 88 SGG, § 41 VwVfG