Dokumentationspflicht – “Wer schreibt der bleibt”

Dokumentationspflicht
Dokumentationspflicht | fotolia.com

Getreu dem Motto „Was nicht dokumentiert wurde, ist auch nicht gemacht“ ist jeder Behandelnde dazu verpflichtet eine Patientendokumentation zu führen. Die Dokumentation kann in Papierform oder elektronisch erfolgen und muss aktuell sein. Sie dient der Sicherstellung einer patientengerechten Behandlung, der Absicherung im Streitfall, der Qualitätssicherung und als Leistungsnachweis für die Abrechnung.

Die Patientenakte

Veränderungen der Patientenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Gleichzeitig muss vermerkt sein, wann die Änderung vorgenommen wurde, § 630 f Abs. 1 BGB. Nachtragungen müssen entsprechend gekennzeichnet sein.

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Die Patientendokumentation soll alle wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse aufzeichnen, die aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung notwendig sind, § 630 f Abs. 2 BGB. Im Einzelnen sind dies:

  • die Anamnese, Diagnosen und Untersuchungen
  • Untersuchungsergebnisse und Befunde,
  • Therapien und ihre Wirkungen,
  • Eingriffe und ihre Wirkungen,
  • Einwilligungen und Aufklärungen
  • Arztbriefe

Die Pflicht zur Dokumentation haben alle, die an der Pflege oder Behandlung des Patienten mitwirken. Die ärztliche Dokumentation kann delegiert werden, die pflegerische Dokumentation nicht.

Die Patientendokumentation ist mindestens für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.

Recht auf Einsicht in die Patientendokumentation

Darüber hinaus hat jeder Patient auf Verlangen ein umfassendes Einsichtsrecht in seine vollständige Patientendokumentation, § 630 g BGB. Die Einsichtnahme ist unverzüglich zu gewähren. Die Einsichtnahme ist nur zu verweigern, wenn erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen.

Ferner hat die Einsichtnahme am Aufbewahrungsort der Akte zu erfolgen, § 811 BGB. Sie darf also nicht mit nach Hause genommen werden. Bitte beachten Sie, dass Sie eventuell anfallende Kosten der Einsichtnahme erstatten zu haben, z.B. Kopierkosten.

11.08.2017


Wichtige Vorschriften: § 630 g BGB, § 630 f BGB, § 811 BGB