Medizinischer Dienst der Krankenkassen

Medizinischer Dienst der Krankenkassen
Medizinischer Dienst der Krankenkassen | fotolia.com

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz MDK genannt, unterstützt alle gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in Deutschland bei medizinischen Problemen. Er berät- und begutachtet die Mitglieder der zuvor genannten Versicherungen im Bedarfsfall und in dessen Auftrag. Er nutzt dafür seine medizinischen und pflegerischen Fachkenntnisse anhand des aktuellen Wissenschaftsstandes und darf nicht in die unmittelbare medizinische oder pflegerische Behandlung eingreifen.

Finanziert wird der MDK von den Krankenkassen. Bitte beachten Sie, dass die Aufgaben des MDK sehr vielfältig sind. Er unterstützt bspw. die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften oder berät den Gemeinsamen Bundesausschusses bei seinen Aufgaben. Auf diese Aufgaben werden wir im Folgenden nicht weiter eingehen. Wir beschränken uns auf die direkt Arbeit des MDK mit den Versicherten und die damit verbundenen beiderseitigen Rechte und Pflichten.

Begutachtung im Auftrag der Krankenkasse

Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen, § 275 Abs. 1 SGB V. In aller Regel erfolgt dies in den folgenden Fällen:

  • Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
  • Prüfung der Notwendigkeit von beantragten Rehabilitationsleistungen
  • Prüfung der Notwendigkeit von beantragten Heil- und Hilfsmitteln
  • Sicherstellung des Behandlungserfolgs bei Arbeitsunfähigkeit
  • Prüfung der Notwendigkeit zahnmedizinischer Leistungen
  • Prüfung der Notwendigkeit und Behandlungsdauer von Krankenhausbehandlungen
  • Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
  • Prüfung ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist, § 66 SGB V.

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Bitte beachten Sie, dass die letztendliche Entscheidung über die Angelegenheit der Krankenkasse obliegt. Der MDK berät und prüft nur. Er trifft keinerlei Entscheidungen. Lassen Sie sich also nicht von Mitarbeitern der Kassen durch Äußerungen wie etwa „der MDK hat entschieden“ in die Irre führen. Dies dient im persönlichen Gespräch leider immer noch häufig als Ausweichargument für die ablehnende Entscheidung der Kasse.

Schweigepflicht

Leistungserbringer wie z.B. Ärzte haben dem Medizinische Dienst auf Anforderung, die zur Erfüllung seiner Aufgabe erforderlichen versichertenbezogene Daten, zu übermitteln, § 276 Abs. 2 S. 2 SGB V. Der Arzt kann sich also, gegenüber dem MDK, nur bedingt auf seine Schweigepflicht berufen. Eine Weitergabe der Daten an die Krankenkasse selbst, ist nicht zulässig. Auf telefonische Anfragen des MDK braucht der Arzt jedoch nicht zu antworten.

Begutachtung im Auftrag der Pflegekassen

Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad   vorliegt, § 18 Abs. 1 SGB XI. Im Rahmen dieser Prüfungen ermittelt der MDK:

  • ob der Versicherte Einschränkungen im Bereich der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI hat.
  • Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit
  • das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz. Eine Prüfung, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, erfolgt auch bei Versicherten, die in stationären Pflegeeinrichtungen versorgt werden.
  • ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Vermeidung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind.

Darüber hinaus prüft der MDK die Pflegeeinrichtungen und sorgt dafür, dass die vereinbarten Qualitätsstandards eingehalten werden.

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen, § 14 SGB XI.

Ort der Prüfung

Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Dies kann sowohl die eigene Wohnung oder aber auch eine Pflegeeinrichtung sein. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen, § 18 Abs. 2 SGB XI.

25 Tage Frist

Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen, § 18 Abs. 2b SGB XI.

20 Arbeitstage Frist

Sofern innerhalb von 20 Arbeitstagen, ab Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, keine Begutachtung erfolgte, so ist die Pflegekasse verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen. Als Arbeitstag zählen die Wochentage Montag bis Freitag, § 18 Abs. 3a SGB XI.

Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche, ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen.

70 Euro Strafe

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist. Dies gilt nicht für private Versicherungsunternehmen, § 18 Abs. 3b SGB XI.

Begutachtung auf Verlangen des Arbeitgebers

Sofern der Arbeitgeber Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit seines Mitarbeiters hat, kann er dessen Begutachtung durch den MDK verlangen. Dieses Verlangen muss er an die gesetzliche Krankenversicherung richten, welche die Überprüfung durch den MDK veranlasst, § 275 Abs.1a S.3 SGB V.

Eine Begründung des Verlangens ist grundsätzlich nicht erforderlich, erleichtert aber die Arbeit des MDK erheblich. Sollte der Mitarbeiter privat versichert sein, so besteht allerdings keine Möglichkeit der Begutachtung durch den MDK.

Die Krankenkasse hat, solange ein Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts gem. § 3 EntgFG besteht, dem Arbeitgeber und dem Versicherten das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes über die Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, wenn das Gutachten mit der Bescheinigung des Kassenarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten, § 277 Abs. 2 SGB V.

MDK und Behandlungsfehler

Leider oder besser gesagt natürlich kommt es auch bei einer ärztlichen Behandlung vor, dass diese fehlerhaft verläuft. Unter Umständen liegt sogar ein sogenannter Behandlungsfehler vor. Aus diesem können sich für den Patienten dauerhafte Gesundheitsschäden entwickeln. Getreu dem Motto, „Wer einem anderen einen Schaden zufügt, der muss ihn auch ersetzen“ muss auch ein Arzt für seinen Fehler einstehen, denn er ist für eine ordnungsgemäße Diagnose und Behandlung nach den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft verantwortlich.

Aber auch die Krankenkasse hat regelmäßig ein Interesse daran, einen solchen Behandlungsfehler aufzudecken. Ist Sie doch in aller Regel für die Kosten der Folgebehandlung des Gesundheitsschadens verantwortlich. Und diese können bisweilen erheblich sein.
Darüber hinaus kann durch einen Behandlungsfehler, neben dem Schadensersatz, auch ein Anspruch auf Schmerzensgeld entstehen.

Um nun einen solchen Schadensersatz oder ein Schmerzensgeld geltend machen zu können, müssen Sie den Behandlungsfehler grundsätzlich nachweisen. Und genau dabei kann Ihnen der MDK helfen. Gehen Sie dabei wie folgt vor:

  1. Suchen Sie eine Geschäftsstelle Ihrer gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung auf und stellen Sie Ihre Vermutung eines Behandlungsfehlers dort vor. Begründen Sie Ihre Ansicht so weit Sie können. Sollten Sie Unterlagen besitzen die Ihre Vermutung stützen können nehmen Sie diese mit in die Geschäftsstelle.
  2. Ihre Kranken- oder Pflegekasse wird Ihren Vorgang zur Prüfung an den MDK weiterreichen. Ein entsprechender Gutachter wird dann die Sachlage einschätzen.
  3. Bestätigt sich der Verdacht eines Behandlungsfehlers, so wird eine ausführliches Gutachten erstellt. Das Gutachten wird dem Patienten zur Verfügung gestellt. Er kann damit versuchen eine außergerichtliche Einigung mit dem Arzt bzw. mit dessen Haftpflichtversicherung zu erzielen oder aber eine entsprechende Klage einreichen. Ab diesem Punkt sollten Sie sich jedoch anwaltlich vertreten lassen.
  4. Liegt hingegen kein Behandlungsfehler vor, so erhält der Patient durch seine Krankenkasse eine ausführliche Erläuterung zum Behandlungsverlauf

Die Begutachtung durch den MDK ist in einem solchen Fall für den Patienten kostenfrei. Sie erhalten aber eine fundierte Einschätzung, auf Grund derer Sie eine weitergehende Entscheidung über Ihre Vorgehensweise treffen können.

Rechte des Patienten gegenüber dem MDK

Recht auf Akteneinsicht

Sie haben das Recht Ihre Akte beim MDK einzusehen. Dies kann auch ein Bevollmächtigter oder auch ein Rechtsanwalt übernehmen.

Auskunftsrecht

Der MDK speichert Sozialdaten über den Versicherten, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen erforderlich ist, § 276 Abs. 2 S. 1 SGB V. Dieser hat das Recht zu erfahren, welche Daten gespeichert werden, woher und von wem sie kommen und wer Sie erhält. Hierbei hat der MDK sich auch an die geltenden Datenschutzregeln und an die Schweigepflicht zu halten. Medizinische Unterlagen werden nicht weitergegeben. Die Sozialdaten sind nach fünf Jahren zu löschen, § 276 Abs. 2 S.4 SGB V.

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Widerspruchsrecht

Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer, z. B. dem behandelnden Arzt, widersprechen, § 277 S.3 SGB V.

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Ihr Team vom Bürgerratgeber

Letzte Überarbeitung am 28.04.2017


Wichtige Vorschriften:§ 66 SGB V, § 275 SGB V, § 14 SGB XI, § 18 SGB XI,                        §§ 275 ff. SGB XI