Fünf Pflegegrade – “Das sollten Sie wissen”

Leistungen der Pflegeversicherung
Leistungen der Pflegeversicherung | fotolia.com

Seit dem 01.01.2017 wird die Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade eingeteilt. Für die Einstufung ist maßgeblich wie selbständig der Pflegebedürftige seinen Alltag bewältigen kann. Die Gutachter des MDK betrachten nunmehr die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen in den unterschiedlichen Lebensbereichen. Was kann derjenige noch selber und wozu benötigt er die Hilfe Dritter.

Zählten vor 2017 lediglich die körperlichen Beeinträchtigungen werden nunmehr auch die geistigen und psychischen Beeinträchtigungen des Pflegebedürftigen berücksichtigt.

Die Pflegegrade
(§ 15 SGB XI)

Anhand der Pflegegrade wird festgelegt, wie viel Hilfe jemand benötigt. Hierbei gilt: je höher der Pflegegrad, desto höher sind die Leistungen, die der Pflegebedürftige in Anspruch nehmen kann.

  • Pflegegrad 1 (PG 1) – geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 2 (PG 2) – erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 3 (PG 3) – schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 4 (PG 4) – schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit
  • Pflegegrad 5 (PG 5) – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Der neu geschaffene Pflegegrad 1 richtet sich an die Personen, die noch nicht pflegebedürftig sind, im Alltag jedoch Unterstützung benötigen. Sie wurden früher in aller Regel abgelehnt.

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Die Begutachtungskriterien

Die Gutachter des MDK beurteilen den Pflegegrad nach den Folgenden Kriterien:

  • Mobilität: Fortbewegen innerhalb der Wohnung, Treppensteigen, Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Halten einer stabilen Sitzposition. Dieses Kriterium fließt mit 10 % in die Einstufung zum Pflegegrad mit ein.
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: z.B. zeitliche und örtliche Orientierung, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Treffen von Entscheidungen im Alltag, Beteiligung an einem Gespräch u. a..
  • Verhalten und psychische Problemlagen: z.B. Wahnvorstellungen, Ängste, Antieblosigkeit, Nächtliche Unruhe, Selbstschädigendes Verhalten u.a.. Diese beide Kriterien fließen insgesamt mit 15 % in die Einstufung zum Pflegegrad mit ein.
  • Selbstversorgung: Waschen, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Toilettenbenutzung u. a.. Dieses Kriterium fließt mit 40 % in die Einstufung zum Pflegegrad mit ein.
  • Bewältigung von Krankheits- und therapiebedingten Anforderungen/Belastungen: Medikamenteneinnahme, Benutzung von Hilsmitteln, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapeutische Maßnahmen im Haushalt des Pflegebedürftigen u.a.. Dieses Kriterium fließt mit 20 % in die Einstufung zum Pflegegrad mit ein.
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs, Sich selbständig beschäftigen, Kontakte zu Anderen u.a. Dieses Kriterium fließt mit 15 % in die Einstufung zum Pflegegrad mit ein.

Unterschied Pflegegeld und Pflegesachleistung

In der häuslichen Krankenpflege wird zwischen dem Pflegegeld und der Pflegesachleistung unterschieden. Diese Unterteilung ist insofern wichtig, als das sich dadurch die Höhe Ihres Leistungsanspruches ändert.

Pflegegeld

Sie erhalten Pflegegeld, wenn Sie innerhalb Ihrer Wohnung ehrenamtlich von Familienangehörigen, Freunden oder Bekannten gepflegt und betreut werden. Das Pflegegeld wird in aller Regel auf Ihr eigenes Konto überwiesen. Wofür Sie es letztendlich verwenden ist Ihre Entscheidung. Sie könnten damit z.B. die Aufwendungen der ehrenamtlichen Pfleger ausgleichen. Ferner sollen Sie Pflegeberatungsleistungen und Pflegekurse in der Häuslichkeit in Anspruch nehmen.

Pflegesachleistung

Sie erhalten Pflegesachleistung, wenn Sie von einem ambulanten Pflegedienst gepflegt und betreut werden. Die Pflegedienste rechnen Ihre Leistungen monatlich direkt mit der Pflegekasse ab. Sie erhalten in aller Regel keine Leistungen auf Ihre Konto überwiesen.

Kombinationsleistung

Sie haben die Möglichkeit das Pflegegeld und die Pflegesachleistungen miteinander zu kombinieren. Dies macht dann Sinn, wenn der Pflegedienst Ihren Leistungsanspruch nicht voll ausschöpft. Der Pflegedienst rechnet in dem Fall monatlich direkt mit der Pflegekasse ab. Sollten Sie danach noch Pflegegeldansprüche gegen die Pflegekasse haben, werden diese auf Ihr Konto überwiesen.

Leistungen in den jeweiligen Pflegegraden

Pflegegrad 1

Im Bereich des Pflegegrad 1 erhalten Pflegebedürftige in der Häuslichkeit kein monatliches Pflegegeld. Lediglich bei der Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen sowie im Vollstationären Bereich erhalten Sie monatlich 125,00 Euro. Zudem können Sie umfassende Pflegeberatungsleistungen und Pflegekurse in der Häuslichkeit in Anspruch nehmen. Sie haben Ansprüche auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und Sie können Zuschüsse für Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen beantragen.

Antrag und Rechtsmittel

Sie erhalten einen Pflegegrad nur dann, wenn Sie diese auch beantragen. Nutzen Sie dafür die Antragsformulare Ihrer Pflegekassen, füllen Sie diese aus und reichen Sie den Antrag unterschrieben bei Ihrer Pflegekasse ein. Achten Sie wie immer darauf, dass Sie den Zugang Ihres Antrages bei der Pflegekasse im Streitfall auch beweisen können.

Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen, § 275 Abs. 3 SGB XI.

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Sind Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden, so können Sie gegen den Bescheid innerhalb von einem Monat nach Erhaltes des Bescheides Widerspruch einlegen. Gerne können Sie dafür unseren Musterwiderspruch verwenden. Achten Sie darauf, dass Sie den Zugang Ihres Widerspruchs bei der Pflegekasse im Streitfall auch beweisen können.

Sind Sie wiederum mit dem Widerspruchsbescheid nicht einverstanden, können Sie mittels Klage vor dem Sozialgericht gegen den Widerspruchsbescheid vorgehen. Auch hierfür beträgt die Frist 1 Monat nach Erhalt des Widerspruchsbescheides.

Änderung der Pflegebedürftigkeit

Ändert sich die Pflegebedürftigkeit, so können Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Verschlechterungsantrag stellen. Nutzen Sie auch hierfür die entsprechenden Antragsformulare Ihrer jeweiligen Pflegekasse.

Sind Sie mit dem Bescheid über die Änderung der Pflegebedürftigkeit nicht einverstanden, so können Sie ebenfalls mittels Widerspruch dagegen vorgehen. Gegen den Widerspruchsbescheid steht Ihnen das Rechtsmittel der Klage vor dem Sozialgericht zur Verfügung.

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Ihr Team vom Bürgerratgeber

Fazit

Wenn Sie pflegebedürftig sind, dann beantragen Sie auch die entsprechenden Leistungen bei der Pflegeversicherung. Sind Sie mit dessen Entscheidung nicht einverstanden, so legen Sie unbedingt einen Widerspruch ein. Zwischen der Begutachtung im Antragsverfahren und der Begutachtung im Widerspruchsverfahren liegen vom Ergebnis her, teils erhebliche Unterschiede. Das Endergebnis hängt in gewisser Weise nunmal auch von der Person des Gutachters ab.

Letzte Überarbeitung am 18.12.2017


Wichtige Vorschriften: § 15 SGB XI, § 275 SGB XI.