Pflegegrad abgelehnt – “So wehren Sie sich?”

Pflegegrad abgelehnt
Pflegegrad abgelehnt

Immer mehr pflegebedürftige Menschen haben einen Anspruch auf einen Pflegegrad. Oftmals ist es allerdings so, das der Antrag nicht genügend geprüft und in Folge dessen leider abgelehnt wird. Dies sollten Sie sich nicht gefallen lassen, immerhin handelt es sich um eine Versicherungsleistung, für die Sie im schlechtesten Fall Ihr ganzes Berufsleben und darüber hinaus gezahlt haben. Was Sie in einem solchen Fall tun können und wie Sie hierbei vorgehen sollten, erfahren Sie in unserem Ratgeber zum Thema “Ablehnung Pfleggrad – “So wehren Sie sich?”

Wann stehen Ihnen Leistungen zu?

Wer pflegebedürftig ist, der hat auch einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Seit einer Pflegestufenreform zum 01.01.2017 sind nunmehr nicht nur körperliche, sondern auch psychische und kognitive Einschränkungen vom Pflegebegriff umfasst. Dennoch werden viele Erst- und auch Höherstufungsanträge von der Versicherung abgelehnt. Um den Begutachtungsprozess transparenter zu machen, wurde seitens des Gesetzgebers ein Prüfungsschema festgelegt, welches der Gutachter abarbeitet. Aus Gründen, über die jeder einmal selber nachdenken sollte, kommt es dennoch immer wieder und auch immer häufiger zu Fehleinschätzungen der Gutachter.

So gehen Sie vor, wenn der Gutachter vor Ort ist!

In Vorbereitung des Gutachtertermins sollten Sie etwaige med. Gutachten, Arztbriefe, Entlassungsberichts und auch Medikamentenpläne oder auch die Medikamente selbst für den Gutachter bereitlegen.

Lassen Sie Ihren Angehörigen niemals mit dem Gutachter alleine den Termin durchführen. Viele Menschen neigen aus Scham dazu, Ihre Situation besser darzustellen, als Sie wirklich ist. Hier können pflegende Angehörige aber auch professionelle Pflegekräfte für Richtigstellung sorgen.

Machen Sie sich während des Begutachtungstermins Notizen zu den Antworten, die Ihr pflegbedürftiger Angehöriger zu den Fragen des Gutachters gibt. Diese können Sie später mit dem Gutachten vergleichen. Sie werden erstaunt sein, welche Differenzen zwischen dem Gutachten und Ihren Notizen bestehen können. Teilweise ergibt sich hierbei ein erschreckendes Bild.

Teilen Sie dem Gutachter unbedingt mit, dass Sie das Pflegegutachten übermittelt haben wollen.

Das Pflegetagebuch

Wenn möglich, sollten Sie sowohl in Vorbereitung des MDK Erstgutachtens als auch für eine etwaige Widerspruchsbegutachtung ein Pflegetagebuch führen. Legen Sie dieses jedoch keinesfalls dem MDK Gutachter oder auch später dem Wiederspruchsgutachter vor. Es dient lediglich der Erinnerung an Ihre durchgeführten Arbeiten. Die Fragen des Gutachters können Sie jedoch anhand des Pflegetagebuches entsprechend wahrheitsgemäß beantworten. In diesem Fall können Sie gut die Diskrepanzen zwischen dem, was Sie dem Gutachter mitgeteilt haben und dem was er notiert hat aufdecken. Sie müssen nicht denken, dass dies immer übereinstimmt.

Nur, wenn Sie ein Klageverfahren anstreben, können und sollten Sie das Pflegetagebuch direkt verwenden. Wir empfehlen an dieser Stelle aber die Abgabe des Verfahrens an einen geeigneten Rechtsanwalt (Fachanwalt für Sozialrecht).

Tipp: Alle weiteren Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick finden Sie hier: Leistungen der Pflegeversicherung.

Pflegegrad abgelehnt? – Legen Sie Widerspruch ein!

Auf Ihren Pflegeantrag hin, ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, einen Bescheid zu erlassen. Der Bescheid ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben, § 35 Abs. 1 SGB X. Es genügt, wenn sich die Begründung auf die wesentlichen Gründe konzentriert, welche die Behörde zur Entscheidung im konkreten Einzelfall bewogen hat. Dennoch sollen Sie durch die Begründung in die Lage versetzt werden, die Entscheidung der Behörde zu verstehen.

Praxistipp: Bevor Sie den Widerspruch begründen, sollten Sie sich unbedingt das Pfleggutachten aushändigen lassen. Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, das Pflegegutachten gegenüber dem Pflegebedürfgigen auszuhändigen. Lassen Sie sich hier nicht abwimmeln.

Sind Sie mit diesem Bescheid nicht einverstanden, dann sollten Sie Widerspruch einlegen. Durch den Widerspruch wird die Pflegekasse dazu verpflichtet, den Sachverhalt noch einmal zu überprüfen. Um hier eine Entscheidung treffen zu können, wird ein erneuter Begutachtungstermin festgelegt. Auf diesen sollten Sie sich genauso (z.B. Pflegetagebuch) wie auf die Erstbegutachtung vorbereiten.

Grundsätzlich finden Sie am Ende eines jeden Bescheides ein Rechtsbehelfsbelehrung. Dieser können Sie entnehmen, wo Sie den Widerspruch einlegen können und wie lange Sie dafür Zeit haben.

Haben Sie hingegen keine Einwände gegen den Bescheid, so heften Sie ihn gut ab und der Fall ist erledigt.

Widerspruchsfrist

Die Frist für den Widerspruch beträgt im Inland 1 Monat, im Ausland 3 Monate, jeweils nach Bekanntgabe des Bescheides, § 84 Abs.1 SGG. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie fehlerhaft, so verlängert sich die Widerspruchsfrist auf 1 Jahr, § 66 Abs. 2 SGG.

Ein schriftlicher Bescheid, der im Inland durch die Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Bescheid nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen, § 37 Abs. 2 SGB X, § 41 Abs. 2 VwVfG.

Wie muss der Widerspruch eingelegt werden?

Der Widerspruch ist schriftlich oder persönlich zur Niederschrift bei Ihrer Pflegekasse  einzulegen. Es ist zunächst nicht erforderlich den Widerspruch zur begründen. Die Begründung kann nachgeholt werden. Eine Formulierung für diesen Fall könnte wie folgt aussehen:

„hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom ….(Datum des Bescheides eintragen) ein. Die Begründung wird nachgereicht.“

Eine solche Vorgehensweise ist ratsam, wenn Sie beispielsweise noch nicht alle Unterlagen beisammen haben, um Ihre Ansichten auch beweisen zu können, die Widerspruchsfrist aber abläuft.

Kostet das Widerspruchsverfahren etwas?

Das Widerspruchsverfahren im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung kostet grundsätzlich kein Geld. Auch für eine Nachbegutachtung durch den MDK fallen keine zusätzlichen Gbühren an. Nur, wenn Sie einen Rechtsanwalt mit Ihrem Widerspruch beauftragen, fallen Kosten an, die Sie selber zu tragen haben.

Drei Monatsfrist

Sollte die Pflegekasse innerhalb von 3 Monaten nach Einlegung des Widerspruches noch immer nicht über Ihren Widerspruch entschieden haben, so können Sie eine Untätigkeitsklage gem. § 88 Abs. 2 SGG beim zuständigen Sozialgericht Ihres Wohnortes einreichen. Wir raten an dieser Stelle jedoch zur Hinzuziehung eines Rechtsanwalts.

Lassen Sie sich nicht unter kriegen und legen Sie Widerspruch gegen einen Bescheid ein, wenn Sie damit nicht einverstanden sind. Lassen Sie sich gegebenenfalls entsprechend juristisch beraten. Ihre Erfolgsaussichten stehen grundsätzlich gar nicht mal schlecht.

Klage

Die Pflegekasse wird Ihren fristgerecht eingelegten Widerspruch erneut prüfen und mittels Widerspruchsbescheid entscheiden. Gegen diesen können Sie nur noch mittels einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht vorgehen.

Auch dem Widerspruchsbescheid ist eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt, welche Ihre Rechte, insbesondere das für Sie zuständige Sozialgericht und die Frist für die Klageeinreichung, erläutert. Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides zu erheben, § 87 Abs.1 SGG.

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Sollten Sie allerdings mit der Widerspruchsentscheidung einverstanden sein, so müssen Sie nichts weiter veranlassen.

Fazit

Immer wieder wird Pflegebedürftigen ein unzureichender Pfleggrad zugesprochen oder sogar gänzlich verweigert. Prüfen Sie daher den Pflegebescheid gründlich und legen Sie unbedingt Rechtsmittel ein, sofern Sie damit nicht einverstanden sind. Scheuen Sie sich in einem solchen Fall auch nicht vor einer gerichtlichen Auseinandersetzung. Bereiten Sie sich auf die Pflegebegutachtung gut vor.

Letzte Überarbeitung am 14.05.2018


Wichtige Vorschriften: § 35 SGB X, § 37 SGB X, § 66 SGG, § 84 SGG, § 87 SGG, § 88 SGG,